traumatischem Schock

Traumatischem Schock wird durch eine ernsthafte Erkrankung verursacht Trauma, begleitet von funktionellen Störungen der lebenswichtigen Organe, vor allem die Blutzirkulation und Atmung genannt. Ein ähnlicher Zustand des klinischen Manifestationen können in schweren Blutverlust, nicht-Verletzung (hämorrhagischer Schock), allergische Reaktionen, Toxizität auftreten. Große Verluste von Plasma und anderen Flüssigkeiten in Durchfall, schwächende Erbrechen, ausgedehnten Verbrennungen, akute Pankreatitis, Peritonitis, Darmverschluss und andere. Denn die Entwicklung von schweren Erkrankungen, gipovolemichaskim Schock, eine führende Verbindung der Pathogenese genannt, was eine Abnahme des Blutvolumens (CBV).

Ein Zustand, ähnlich wie hypovolämischen Schock kann ohne externe und interne Flüssigkeitsverlust auftreten, aufgrund einer starken Expansion des Gefäßbettes, in dem relativen Hypovolämie (normal Mismatch BCC stark erhöhte Volumen des Gefäßbett) entwickelt. Diese Eigenschaft der Pathogenese von einigen Formen der Toxizität, anaphylaktischer, neurogener Schock.

Das klinische Bild dieser Schocks (oder schockartige) Staaten haben viele gemeinsame Merkmale: blasse Haut und die Schleimhäute, Haut kalt, Angst, Atemnot, häufige kleine Puls, Blutdrucksenkung, die Verringerung BCC, Herzleistung, schlechte Blutzufuhr zum peripheren Geweben.

In der Pathogenese des Schocks und der schockartigen Zuständen sind wichtige kompensatorische Reaktion auf Blutverlust, Hypovolämie. Dazu gehören die vaskulären Tonus des venösen Systems zu erhöhen und den Tonus der Arteriolen, die Entwicklung von sogenannten Zentralisierung der Zirkulation, in der der Blutzirkulation im Gehirn und das Herz ist nicht gebrochen. Andere Organe und Gewebe des Blutkreislaufs verringert, die auf Hypoxie führt Niere, Leber, Darm peripheren Geweben. Hypovolämie durch Hämodilution kompensiert - Zufluss in den Blutstrom aus den sudistogo-Raum eingeführt Flüssigkeiten. Dieser Zustand wird als Phase der relativen Kompensations definiert. Es wird von 20-25% (800-1200 ml Blutverlust) mit einer Abnahme der bcc beobachtet. Wenn die Behandlung nicht durchgeführt wird, vor dem Hintergrund der Vasokonstriktion beginnt von Arteriolen zu Venolen des Blutflusses Rangieren, die Kapillaren zu umgehen. Als Ergebnis von Hypoxie kapazitive microvessels erweitern. Klinisch ist es zu schweren Allgemeinzustand manifestiert: Blutdruck sinkt unter 80 mm Hg. Art. , Erhöhung der Tachykardie, verminderte Herzleistung, weniger Harndrang, progressive Abkühlung und Ausbleichen der Haut, Zyanose. Mit einer Abnahme der bcc um 30-40% (1500-2000 ml Blutverlust) initial Dekompensation auftritt, aber der Prozess ist noch reversibel mit der richtigen Behandlung.

In der Phase der Dekompensation, Schwellen mit einer Abnahme der BCC um 50% oder mehr (für Blutungen - Verlust von 2500 ml), gibt es eine Schwächung der Ton der Arteriolen, den weiteren Ausbau der kleinen Venen und Kapillaren, verlangsamt den Blutfluss, gefolgt von einer vollständigen Blut-Stase als Ergebnis der Aggregation von Blutzellen, Erhöhung der Viskosität Blut in vivo Bildung mikrotrombov. Resultierenden verstärkten Blutungs Gewebe Ursachen Verdacht intravaskulärer Thrombose disseminierte ist es oft ein Symptom für irreversible Veränderungen im Körper. Das klinische Bild in diesem Stadium des Schocks wird durch die Verschlechterung des Zustands des Patienten, eine fortschreitende Abnahme des Blutdrucks, Tachykardie, erhöht, weitere Reduzierung der BCC, Herzzeitvolumen, Zentralvenendruck gekennzeichnet. Haut acquire Marmor Farbe, manchmal mit Flecken von stagnierenden Typ kadaver, Urinieren hält. Dieser Zustand ist selten heilbar. Allerdings sollte die Intensivbehandlung vollständig durchgeführt werden, da es genau der Zustand des irreversiblen Schock ist unmöglich zu diagnostizieren.

Wenn der Blutverlust, ist die akute Hypovolamie wichtigsten schädlichen Faktor der Verletzung der Perfusion und Gewebesauerstoffversorgung in der Pathogenese der schweren traumatischen Schock führende Rolle von pathologischen Impulse aus dem beschädigten Bereich gespielt. Bei schweren Formen der infektiösen toxischen Schockpatienten wird durch Faktoren des Rausches zusammengesetzt, früher Stoffwechselstörungen. Die Schwere der Erkrankung zugleich verschärft das Phänomen der irreversiblen Schock kann früher entwickeln.

Dringend medizinische Eingriffe bei der Behandlung von verschiedenen Formen des Schocks sind im Prinzip ähnlich und sollte Maßnahmen umfassen, um die akuten Störungen des Blutkreislauf und Atmung zu adressieren. Andere Methoden der Intensivtherapie wurde unter Berücksichtigung erfolgt der Schock bewirkt, dass die Besonderheiten ihrer Pathogenese und Komorbidität. Die Behandlung von traumatischen, hämorrhagische und hypovolämischen Schock sollte folgendes beinhalten: intensive infusionsTransFusionsTherapie; falls erforderlich, Blutungen stoppen; Beseitigung von akutem Lungenversagen (in schweren Stadien der Schock oder in Gegenwart von Verletzungen und Krankheiten, die akute respiratorische Insuffizienz verursachen); Beseitigung oder die Schmerzen und andere pathologische Impulse blockiert; Durchführung von pathogenetischen medikamentöse Therapie, die Anwendung moderner Techniken vneorgannoy Entgiftung, insbesondere Plasmapherese.

Die intensive multimodale Therapie mit frühem Beginn würde die Entwicklung von irreversiblen Schock zu verhindern. Die Reihenfolge der Handlungen des Arztes, den Patienten in einem Zustand des Schocks folgenden unterstützen.

1. Stoppen Sie die Blutung. Für äußere Blutungen, hielt es durch die Wunde, überlappend oder Druckverband auf dem blutende Gefäß Klemm Verstopfung und Pressen von ihm über die Wunde ist. Der Gebrauch des Geschirrs ist nur zulässig, wenn es unmöglich ist, arterielle Blutungen aufgeführten Methoden zu stoppen. Transport von Patienten, die in einem Schockzustand befinden, insbesondere hämorrhagischen, durchgeführt nur auf einer Trage während einer laufenden Infusionstherapie, die in schweren Schock D zwei Adern, allgemeine Anästhesie (optimal verbringen - durch Inhalation einer Mischung aus Distickstoffoxid und Sauerstoff im Verhältnis von 1: 1,2: 1 ) und obligatorische Gliedmaßenimmobilisierung bei Frakturen; für Verletzungen der Atem Beatmung.
2. ODN Behandlung wird auf den oben genannten Empfehlungen durchgeführt. Von besonderer Bedeutung ist die rechtzeitige Diagnose von Pneumothorax (insbesondere busy), in dem das ARF kann nicht ohne eine sofortige Entwässerung der Pleurahöhle beseitigt werden. Prehospital einfachste Weg, eine Drainage durch Einstich der Pleurahöhle dicke Nadel (wie Dufour) auszuführen, die sofort Spannungspneumothorax in einem offenen übersetzt und schafft die Voraussetzungen für eine effektive Belüftung. Mit zunehmender Asphyxie kann Hinweise für die sofortige Tracheotomie haben.
3. Die intensive infusionsTransFusionsTherapie (Iitti) bei kritischen Verletzungen Hämodynamik ist die führende Methode zur Korrektur von akuten Hypovolämie. Der Patient wird horizontal verlegt oder leicht Kopf pubertierende, mit niedrigem Blutdruck sollte seine Beine heben. Die gepunktete Linie oder eine periphere Vene einer Kanüle versehen und in einem rasanten Tempo Infusion von Plasma-Lösung beginnen. Stationäre Behandlung der Wahl ist ein zentraler Venenkatheter (jugularis interna, subclavian, femoralis), die die zentrale Venendruck (CVP) zu steuern und schnell massiven Flüssigkeitsinfusion zu machen. Prehospital Dieses Verfahren wird selten aufgrund seiner Komplexität und das Risiko von Komplikationen verwendet. Das Volumen der infundierten Flüssigkeit und Injektionsrate sollte von Bedeutung sein. Tropfinfusion bei der Behandlung von kritischen Störungen der Blutzirkulation im Schock fast nutzlos. Das Infusionsvolumen sollte viel größeren Defizit bcc sein, weil es nicht nur notwendig ist, um das Defizit der intravaskulären Fluid und Gewebe des Verlust von Wasser, wie Wasser bewegt sich in den Blutstrom als Folge der kompensatorischen Antworten auf Hypovolämie zu füllen. In den frühen Stunden der Behandlung, vor allem, wenn es in schweren Schock spät gestartet wurde kann Infusion mit einer Rate von 2-4 l / h benötigen. Dieser Betrag sollte unter der Aufsicht des zentralen Venendruck (CVP), eine schnelle Zunahme verabreicht werden, ist ein Zeichen von Herzinsuffizienz zu entwickeln. Wenn die AD und CVD niedrig ist, dann erhöhen Sie die Geschwindigkeit der Infusion, es in 2-3 Adern gleichzeitig zu verbringen. Protivoshokovym wirksame Maßnahmen haben alle Plasma Substituieren Lösungen, darunter: kristalloiden Lösungen, (5% Glucose, 0,85% Natriumchloridlösung, Elektrolytmischung wie Ringerlösung, Ringer-Locke et al.) kolloidale Lösungen von Polysacchariden (polyglukin, reopoligljukin), Gelatine (zhelatinol), Protein Blutprodukte (Fresh Frozen Plasma, Albumin). Bei der Durchführung intensive infusionsTransFusionsTherapie in der präklinischen Phase sollten in einem Verhältnis von 1 kristalloiden und Kolloidlösungen kombiniert werden: 1,2: 1, einschließlich bei Patienten mit schweren Blutverlust. Bei solchen Patienten weiterhin das Krankenhaus Infusion von Plasmaersatzmittel, so dass sie mit der Transfusion von roten Blutzellen kombiniert wird. In diesem Fall sollte roten Blutkörperchen transfused nicht mehr als 40-50% der Bisse Flüssigkeit und die Gesamtzahl der erhaltenen Erythrozyten sollten Komplikationen (Syndrom der massiven Transfusions, Citrat Intoxikation) zu vermeiden, nicht mehr als 1000 ml für einen Erwachsenen, um nicht überschreiten. Transfusionen von Vollblut Single-Gruppe nur in Abwesenheit von Erythrozyten, die Hämoglobinwert unter 80 g / l gezeigt. Es sollte Infusionstherapie Arzneimittel umfassen, die den onkotischen Druck des Blutes zu erhöhen, wie Albumin hohen Wirkungsgrad aufweist. Poliglyukina Zahl sollte nicht mehr als 10 ml / kg, da große Mengen gemokoagupyatsiyu stören können. Wenn Sie Schock Flüssigkeitstherapie brennen sollte eine Komponente des Plasmas und Blut sind, da sie eine große plazmopoterya entwickelt. Darüber hinaus, dass die Notwendigkeit einer vollständigen langfristige Schmerzlinderung und Interventionen plazmopoterya reduzieren brennen Oberfläche. Infusionstherapie ist der systolische Blutdruck Zahlen von 90-100 mm Hg zu stabilisieren. Art. und CVP - mit Zahlen von 50 bis 100 mm Wasser. Art. Das Erreichen zufriedenstellend Harnflussrate (mehr als 20 ml / h) ist ein Indikator für die Wiederherstellung des peripheren Blutzirkulation. Wenn während der Infusionstherapie, trotz zufriedenstellender Blutdruck bleibt der Patient scharf blass, Haut kalt anfühlen, Harnausscheidung weniger als 20 ml / h oder nicht vorhanden, nach Auffüllung des intravaskulären Flüssigkeitsdefizit eine Reihe von Maßnahmen beginnen, um die Blutzirkulation in den peripheren Geweben und Mikro normalisieren . Es umfasst die Einführung von Vasodilatatoren trotz fortdauernder Infusion mit fortgesetzte Überwachung der hämodynamischen Parameter. Entfernen Kreislaufzentralisation Phänomene und Gefäßspasmus kann nach dem Fehlbetrag BCC durchgeführt werden, langsam eine der Neuroleptika-Einführung oder krampflösende Medikamente ganglioblokiruyuschih. Effekt Schnelle und Lauf ist die Einführung einer 0,25% igen Lösung von Novocain. Gefäßerweiternde Wirkung haben droperidol und Diazepam (seduksen). Das Krankenhaus wird auch verwendet, Nitrite (Nitroglyzerin, Nitroprussid) und ganglioplegic (pentamin, gigrony). Alle gefäßerweiternde und krampflösende Mittel zur kontinuierlichen Überwachung der hämodynamischen Parameter langsam (Tropf in einer großen Verdünnung) verabreicht. Mit Verschlechterung Hypotension erhöhen das Tempo der Infusion, zur gleichen Zeit, um die Geschwindigkeit der Verabreichung von Vasodilatatoren verlangsamt. Die Therapie kann, wenn ein Patient mit stabiler systolischen Druck von 90-100 mm Hg als wirksam angesehen werden. Art. rosa Haut auftritt und die Haut erwärmt, Urinieren beginnt bei Geschwindigkeiten von mehr als 20 ml / h. Durchführung von Infusionstherapie kann große Schwierigkeiten in der Entwicklung der Herzinsuffizienz Erscheinungen des Patienten (niedrige Herzleistung Syndrom). Die Behandlung dieser Erkrankung ist im Abschnitt mit Myokardinfarkt Behandlung betrachtet. Bei der akuten Herzinsuffizienz bei Patienten mit verschiedenen Formen des Schocks ist üblich, eine Tropf kleine Dosen von Katecholamine zu verwenden. So Ampulle Adrenalin (1 mg) wurde mit einer Rate in 200-500 ml Flüssigkeit und injiziert verdünnt, die nicht die Herzfrequenz nicht erhöht und andere hämodynamische Parameter (arterielle Druck, zentrale Venendruck, etc.) verbessert. Die weit verbreitete Verwendung bei der Behandlung von akutem Kreislaufversagen bei Schock sind Kortikosteroide. Sie werden intravenös oder gebrochene Abfall hauptsächlich verabreicht, um die Empfindlichkeit von adrenergen Rezeptoren zu endogener und exogener Katecholamine zu erhöhen. Die Schock-Therapie das Fortschreiten der disseminierten intravasalen Gerinnung manchmal Heparin zugeordnet (unter die Haut des Bauches oder intravenöse) unter der Kontrolle der Gerinnungszeit (nicht mehr als 15 Minuten) und anderen Gerinnungsparameter zu verhindern. Die unkontrollierte Verwendung von Heparin ist gefährlich. Bei allergischen (anaphylaktischen) Schock sowie Reflexneurogene Schock zeichnet sich in erster Linie einen Verstoß gegen den vaskulären Tonus und eine deutliche Steigerung der vaskulären Gefäß. Relative Hypovolämie ist das Ergebnis der Nichteinhaltung BCC stark gestiegenen Volumen der intravaskulären Bett. Der Komplex, der Sofortmaßnahmen sollte die Infusionstherapie, die Verabreichung von Kortikosteroiden und vasoaktive Substanzen (Ephedrin, Adrenalin, Dopamin) umfassen. Bei allergischen (anaphylaktischen) Schock wird auch verwendet, Antihistaminika (suprastin, Diphenhydramin, und andere.), Die Hypotension verbessern kann. Daher sollten sie auf einem Hintergrund Infusionsbehandlung verabreicht werden gestartet, Corticosteroide und Arzneimittel Calcium (10 ml von 10% Calciumgluconat oder Salzlösung), die die Durchlässigkeit der Gefäßwände gestört reduziert. Das Volumen der Infusionstherapie und wird durch die Reaktion des Patienten bestimmt. Wenn Urinieren wieder hergestellt wurde, wird CVP nicht den normalen Bereich überschreitet, kann das große Volumen der Infusion verwendet werden Hämodynamik zu halten, manchmal 3-4-fache der Höhe des Verlustes im Laufe der Infusionstherapie aufgezeichnet ist notwendig:
   • überwachen kontinuierlich zentrale Venendruck, Blutdruck, Herzfrequenz, Lungenkrankheit (Lungenödem bedrohlich);
   • sorgfältig messen Sie den externen Verlust von Flüssigkeiten (Blutverlust, Harndrang, Magen Verlust mit Erbrechen, Verlust von Darm-Durchfall);
   • berücksichtigen den internen Verlust des intravaskulären Volumens mit den folgenden häufigsten Erkrankungen: Polytrauma (im Weichteilgewebe blaue Flecken), Hämoperitoneum, Hämatothorax, Magen-Darm-Blutungen, akute Pankreatitis (plazmopoterya vzabryushinnom Raum), Darmverschluss (plazmopoterya in das Lumen des Darms).
4. Analgesie unter Schock muss in Gegenwart von Schmerzen. Es sei daran erinnert, dass regionale oder allgemeine Analgesie mit einer geringen Zahl von Blutdruck und ungedeckten Hypovolämie zu einem erhöhten Blutdruckabfall und eine Verschlechterung des Zustands des Patienten führen kann. Daher sollte nur durchgeführt werden, die unter dem Schutz in den frühen Stadien der Behandlung des Inserters, lokale Anästhesie, Analgesie allgemeinen die Einführung von Antihistaminen und Antipsychotika der Infusionstherapie. In diesem Fall ist es ratsam, bevorzugt lokal oder Leitungsanästhesie (Injektion von Lokalanästhetika in den Bereich der Fraktur, Nervenblockaden und Plexus futlyarnoy Blockade Epiduralanästhesie) zu ergeben. Allgemeine Analgesie verbringen Narkoanalgetika (Morphin, Promedolum, Fentanyl) für die obligatorische staatliche Kontrolle der Atmung und die Hämodynamik. Gute analgetische Wirkung macht auch intravenöse Metamizol, Inhalation allgemeine Analgesie mit Lachgas (mit Sauerstoff).
5. Von großer Bedeutung bei der Behandlung von Schockzuständen sind Entgiftung Aktivitäten. Die extrakorporale Entgiftung (Plasmapherese, hemosorbtion, lymphosorption, Hämodialyse, ultragemofiltratsiya) wirksam ist wie bei ekzotoksikozah (Vergiftung durch giftige Stoffe) und in Endotoxämie (infektiöse und septischem Schock, Multiorganversagen). Die extrakorporale Entgiftung Methoden sollten in angemessener Zeit bei Patienten mit schweren Infektions-entzündliche Prozesse, Sepsis, zusammen mit den allgemeinen unspezifischen Maßnahmen zur Wiederherstellung der gestörten Blutkreislauf und Atmung angewandt werden. Tragen Entgiftungstherapie, ist es wünschenswert, die Durchführung auf der Intensivstation (Intensivstation). Bei schweren Vergiftungen, durch eine typische Schock Erkrankungen begleitet, intensive allgemeine Antischocktherapie in Kombination mit speziellen Maßnahmen durchführen, einschließlich der Einführung von Antidote Verwendung hemosorption et al. (Siehe. Akute Vergiftungen).